责任医疗组织实施中的成本和产出矛盾

所谓ACO是“责任医疗组织”（Accountable Care Organization）的简称，责任医疗组织的主要使命是将各个层级的医院和医生，这包括专科医生、家庭医生、康复医生、以及其他医护人员结合在一起，进行医疗服务的协同从而提高医疗质量和病人的疗效最终达到控费目标的集成医疗组织。

ACO主要针对联邦保险计划下的退休人员（Medicare用户），Medicare Shared Savings Program （MSSP） 项目要求参与的ACO能够推动加入的医疗机构的多层级合作，从而降低医疗费用。MSSP会为医疗费用控制良好的ACO给予直接奖励，而对无法满足要求的ACO进行罚款。

ACO主要包括两种类型：只有基础医疗（全科+专科诊所）的ACO，有大医院加诊所的ACO。目前从实施效果来看，整体ACO在费用金额的节省上并不高，但相对有效的是基础医疗ACO，而不是大医院加基础医疗ACO。后者因为大医院在信息沟通以及服务性质上的压倒性优势，与基础医疗机构之间责任分配不明确，以及大医院实施ACO的前期成本较高者三项原因，效果其实并不好。但基础医疗ACO虽有一定效果，但也揭示了ACO这种模式的一种矛盾点，医疗费用支出最高的是医院，而不是基础医疗机构，因此医院的费用节省才是最关键的，但ACO在这方面的效果却很有限。

ACO的争议主要集中在两个方面，一方面是ACO的投入和产出是否对控制费用有意义。要建立ACO组织，医疗机构必须先承担一大笔固定支出，主要用于系统对接、相关运营职能建立、组织流程和服务项目建立。然后，ACO的参与成员还必须为ACO的运营每年支付费用。建立ACO组织的先期费用可能达到接近50万美元，而每年的运营费用还超过100万美元，这笔开销并不低，对医疗机构来说，形成了明显的门槛。

而另一方面，ACO对节省费用的效果却备受争议。根据杜克大学研究人员在JAMA发表的研究结果中的数据，2012年，ACO参与者在节省费用方面的节省比例是1.2%，但如果算上Medicare对费用控制有效的ACO的奖励，最终节省的比例只有0.4%。同时，40%的参与者第二年就退出了ACO。

影响ACO在节省费用效果的因素有几方面。一是各类医疗机构之间的协同效果到底如何，影响协同的关键因素是信息系统。各类医疗机构是否都实施了成熟的电子病历系统是首要问题，即便都实施了电子病历系统，系统五花八门，互通的能力有多少是一个很大的问题。比如马里兰州的一个ACO组织MedChi Network Services，组织内的100家医疗机构所使用的电子病历系统有超过10种之多，这个ACO中所有的参与机构均是基础医疗机构，且有很大一部分针对农村市场。在这样复杂繁多的参与者和系统存在的情况下，要想重新建立统一的信息体系得不偿失，因此，ACO只能在现有的信息系统基础上，做出系统的优化，并开发一定的工具，帮助不同类型的基础医疗机构之间进行信息共享和病人管理。即便如此，这也是一项很大的开销，后续的成本还包括训练使用人员，维护，不断优化升级的费用。

第二个影响因素则是医疗费用本身的上涨以及人力各方面运营成本的上升，这些费用上升很难避免，且医疗机构需要持续在人员教育、新技术研发、治疗手段更新等项目上进行投入，也就是说，对于不断发展的医疗机构来说，很难要求他们每年都降低费用。再加上老龄化的因素，就医需求增加，大开支疾病发病率增加是必然趋势，因此ACO在赏罚上要求每年都降低费用的要求会很难做到持续性。

而另一方面，医院是否会借助ACO趁势扩大自身规模，反而推高医疗支出是针对ACO的另一项争议。以大医院为主导的ACO有这样几个特征。一是实施成本较高，大医院的系统非常复杂，要在此基础上进行系统的整合投入非常大，面临极高的整合成本和行政成本。事实上行政成本是大医院建立ACO的一个矛盾点，由于庞大的机构本身行政成本以及浪费就很多，在这样的大机器上再进行整合，所导致的行政开支可能更高。而要为了弥补这样高的前期投入，医院的本质目标就需要从新上的项目中获得利益的增加，而MSSP考核的指标要求医院节省费用而不是赚更多的钱，因此这本质上会有矛盾点。

第二，大医院作为大机器，与基础医疗机构协作的效率并不高。MSSP对ACO实施的四方面考核项目中包括，病人和医生的体验，医疗服务协调和病人安全，预防医疗，以及高危人群管理。其中有一部分考核通过理赔数据来进行，这相对直接而且方便，但也有一部分需要通过问卷调研来进行，尤其是病人和医生的体验，这一部分的数据收集需要上下级医院之间的协调，并且需要特别的人员进行调研的操作和数据递交，意味着另一项成本，且协作中可能会出现各种衔接问题。

总结来看，ACO的模式面临很大的成本和产出是否匹配的挑战，ACO的实际产出可能很低，也就是节约费用的实际金额，而其中消耗的行政、人员和各方面精力却很高，最终模式的投入产出是否匹配，是否适合大规模推广是一个问题。

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