在得知倍泰龙即将停止在华援助项目后，22岁的北京女孩毛毛决定要和德国医药巨头——拜耳公司谈判，试图让拜耳回心转意。27岁的内蒙古男士赵磊则显得悲观，他开始谋划去印度购买更加便宜的仿制药。
毛毛和赵磊都是多发性硬化症（Multiple Sclerosis，下称MS）患者，而拜耳生产的倍泰龙，是目前中国市场上惟一可降低MS发作频率的药物。
2016年1月18日，中国慈善总会官网发出通知称：由于拜耳公司供货问题，倍泰龙患者援助项目暂停。这一患者项目启动于2012年，参与项目的普通患者每年需要自费购买四个月药物，并可以在其他八个月中免费获得药品。低保患者无需自费购买，每年可申请免费获赠半年的药品。
在MS患者们看来，一旦倍泰龙援助项目停止，用药人数将锐减，市场急剧缩小将推动倍泰龙加快步伐退出中国。
中国使用倍泰龙的患者共有近千名，他们或将面临断药的困境。
MS是一种罕见病。根据世界卫生组织（WHO）定义，罕见病为患病人数占总人口的0.65‰-1‰的疾病。针对罕见病的药物，市场极小，因此药品成本相对较高，药企从收益成本考虑，研发态度也并不积极。业界将罕见病药物称为“孤儿药”。
在中国，绝大多数“孤儿药”均未纳入医保。这导致“孤儿药”陷入困境：患者用不起药；药企无利可图。最终“孤儿药”在中国沦为慈善事业的一部分。
MS患者经历了惶恐的两个月。3月17日下午，拜耳公司与MS患者代表见面沟通，并承诺拜耳将继续进行倍泰龙援助项目，确保目前使用倍泰龙的患者继续获得该药品。
尽管MS患者已暂时摆脱用药困境，但罕见病患者用药如何保障，依然发人深省。
相对于整个国家，每一个罕见病的群体都显得微乎其微；相对于药企，一种药物是否退出，是企业自主的战略选择。
但对于每一个用药的个体而言，“孤儿药”的存亡，关系病人的健康，甚至是生命。
“我们不能断药”
2010年5月的一天，赵磊突然发现其右眼视力大幅下降，腿脚也不听使唤。在湖南湘雅医院做完核磁共振之后，赵磊被确诊为MS患者。那一年，他21岁。
MS是一种发生在中枢神经系统的自身免疫疾病——人体的神经细胞有许多树枝状的神经纤维，就像错综复杂的电线一样。
MS即是脑部或脊髓处的神经纤维髓鞘脱失，就像电线外的塑料皮掉了若干块。随着人体组织自我修复，这些髓鞘脱失区域会产生疤痕而变硬。在患者体内，这样的硬块可能会同时有好几个，而随着时间的推移，新的硬块也可能出现。
MS被称为“死不了的癌症”，主要发病年龄在20岁至40岁，对中青年人来说，是仅次于创伤的致残原因。硬块出现的部位不同，MS症状则各异，比如视力模糊或复视，一定部位的肌肉僵硬、乏力，丧失控制能力，四肢异常疲劳，行走困难，头晕，膀胱控制失调，触觉、痛觉和温热感觉紊乱等。这些症状出现后有可能消失，也可能一个接一个相继发生，或继续恶化。
这是赵磊首次了解MS。医生告诉他，MS目前无法根治，随时可能发作，且发作的频率会逐渐加快。若无法获得有效治疗，极有可能导致瘫痪和失明。
公开资料显示，目前全世界范围内的MS患者约有200万人。此病在亚洲和非洲国家发病率较低，约为十万分之五；日本更低，为十万分之一点四。
中国目前尚未有MS的流行病学资料。若按日本的发病率保守推算，中国MS患者应不低于1.9万人。
在湘雅，医生使用皮质类固醇激素，帮助赵磊度过了急性发作期。
赵磊记得，当时医生问他家庭条件能否支撑起大约每年20万元的医药费。如果可以，有进口药物可以大幅改善其生活质量。赵磊说，没有。
当时医生提到的进口药物，是默克雪兰诺欧洲公司生产的药物“利比”。默克雪兰诺是全球医药化工集团默克公司旗下的处方药业务部门，总部设在瑞士日内瓦。
公开资料显示，针对MS，国家食品药品监督管理总局曾先后批准引进“利比”和倍泰龙。
多名病友告诉财新记者，大约在2013年，中国市场上就再也买不到“利比”，绝大多数此前使用“利比”的患者都转而启用倍泰龙。
毛毛患病是在2014年。她最初只觉得自己身体出现了“亚健康”状态，每天疲惫不堪，直到有一天突然不能走路。家人带她去医院急诊，此后住院。
其间，毛毛的视野出现明显的重影，甚至无法将水准确倒入杯子里。此后，毛毛被确诊为MS患者。在她出院之时，医生推荐她使用倍泰龙。
倍泰龙是世界上第一个被批准用于治疗MS的干扰素，最早于1993年在北美上市。这是一种疾病修正药物，可改善自身免疫系统紊乱，降低免疫系统细胞的活性，从而减少MS发作的次数和神经损伤，降低残疾发生率。
在北美上市16年后，2009年11月，倍泰龙经中国食品药品监督管理总局批准注册，2010年10月在中国正式上市销售用于临床治疗。
倍泰龙属注射药剂，患者需要隔天注射一次药物，单价850元。每月15次，共计1.275万元。不过在2012年，拜耳已经和中华慈善总会合作，采取向患者赠送部分药品的方式，大大降低了患者的经济负担。
赵磊是在2014年病情再次复发之后决定使用倍泰龙的。这一次，他感觉舌头很僵硬，几乎无法说话了。在此前三年不用药物的日子里，他的病几乎每年复发一次。
每一次复发之后，他就去医院使用皮质类固醇激素，缓解症状。只是他发现，使用激素的效果一次比一次差，即便是在不犯病的正常状态下，他的腿脚也时常处于无力状态。
“我只是希望自己能和正常人一样生活，”赵磊在电话中告诉财新记者，“申请慈善总会的援助项目之后，个人每年负担5万元左右即可，这在我经济能力范围之内。”
倍泰龙并非对所有人都有效。在一个MS患者的微信群里，一些人表示，使用倍泰龙之后就再也没有复发过；也有人说，还是会复发，不过症状比原来轻微一些；还有人说，复发之后就弃药了。
不过，在2016年1月，当得知倍泰龙停止在华援助项目之后，所有的MS患者意见一致：“无论药效如何，我们不能断药。”
拜耳的困境
缩减倍泰龙项目在华支出，拜耳显然已经考虑多时。
2014年底，毛毛使用倍泰龙不到半年的时候，她发现此前每个月给她打电话询问疗效的护士，不再来电话了。
到了2015年初，在MS患者微信群里，多名病友称自己接到来自医药代表的短信，内容大体一致：未来患者不能再从他们这里购买药物。
中国南方某省一名医药代表，于2015年2月停止销售倍泰龙。“太难了，我此前一直无法完成工作任务。”她对财新记者说，“我周围的其他销售代表也都无法完成工作任务。”
在这名医药代表看来，在中国，尽管潜在需要使用倍泰龙的患者数以万计，但要说服他们用药并不容易。一方面，由于MS的症状变化多样，并非所有的医生都能精准识别出MS患者；另一方面，倍泰龙没有纳入医保，患者时常抱怨药品价格太贵。真正有意愿购药的患者，都早已加入拜耳与中华慈善总会合作的援助项目。
根据中华慈善总会向财新记者发来的书面材料，倍泰龙项目的援助模式分为两种：一种是对符合适应症的病前（注：首次确诊MS之前）低保患者，给予六个月免费援助，每年仅可以申请一次；另一种是对不属于病前低保的贫困患者，需自费经过两个月的治疗获得明显疗效且无不可耐受副作用者，予以四个月药品援助。
北京医保全新大药房的工作人员在电话中告诉财新记者，在该药房购买倍泰龙的，几乎都是申请了援助项目的患者——按照中华慈善总会的规定，他们在一年中需要自费承担四个月的药品。
倍泰龙成为拜耳在中国慈善事业的一部分。中华慈善总会提供的材料显示，从2012年到2015年，拜耳提供给中华慈善总会的倍泰龙药品价值高达1.52亿元。与之形成鲜明对比的是倍泰龙在华销售业绩——公开资料显示，倍泰龙2013年全年在华销售总额不超过1000万元。
中华慈善总会提供的材料还显示，从2007年开始，拜耳公司向中华慈善总会捐赠药品，陆续开展了“多吉美”“万他维”“拜科奇”、倍泰龙患者援助项目。截至2016年2月29日，拜耳公司已经累计救助患者29503名，捐赠药品按市场售价为186.46亿元。
赠药还为拜耳带来一笔额外的支出：仅在倍泰龙这一个项目上，四年间拜耳向中华慈善总会捐赠的项目工作经费为363.5万元，年均90.87万元，工作费用占发放援助药品和接受援助药品价值的2.39%。
一面是倍泰龙在中国长期入不敷出，另一面是倍泰龙在拜耳的地位明显下降。
拜耳2015年年报显示，拜耳集团2015年的销售总额为463.24亿欧元（约合3376亿元），同比增长12.1%。中国是拜耳最重要的市场之一。拜耳集团2015年在华销售总额为42.13亿欧元（约合307亿元），占拜耳全球销售总额的9.1%。
不过，由于全球市场竞争加剧，倍泰龙在所有地区的销量均有所下降。2015年，倍泰龙在全球的销售总额仅为8.24亿欧元（约合59.62亿元），相较2013年的10.38亿欧元（约合75.11亿元），下滑20.62%。
拜耳停止倍泰龙在华援助项目，即发生在其销量全面缩水的背景之下。
药企的抱怨
中国的企业并不愿意研发“孤儿药”。迄今为止，中国有关“孤儿药”的研发成果依然为一片空白。
一名外企药商高管称，研发一个创新药物需要花费10亿美元以上，以及十年以上的时间。而且“孤儿药”适用人群少，导致临床试验难度很大。这就意味着研发“孤儿药”的成本更高。若无政府给予资金和政策支持，根本没有企业愿意研发。
中国的“孤儿药”长期依赖进口。但中国把进口药物当做新药来审批，使得诸多“孤儿药”无法及时进入中国。
前述高管对财新记者说：“我们在美国和欧洲卖了很多年的药品，到中国来还是要重新走流程审批，排队时间常常三年到五年。对于我们而言，时间成本和行政成本太高，大概进入中国需要成本多增加近千万元。”而在国外，“孤儿药”从申报到审批，一般不会长于10个月。
此外，还要重新进行临床试验。“一个临床试验做下来就要花费上百万元。”这名高管称。按照中国的规定，临床试验病例要不少于200例。而对罕见病而言，要找到200个患者非常费力。
药物信息协会全球理事会前主席苏岭评论称，有些规定不够合理不够科学，比如中国一刀切要做临床。中国的审批，很大程度上是行政审批而不是科学审批，要做多少个病例，这是很行政化的要求。苏岭曾先后在原卫生部药政局和美国食品药品监督管理局任职。
“孤儿药”未能纳入医保，亦成为外企不愿意进入中国的原因。
“罕见病用药定价比较高，这是中国的审批制度和临床试验要求决定的。”前述高管称，“罕见病大约80%以上都是遗传性疾病，很多罕见病用药都只能控制和维持，不能根治病症，所以患者终生都要用药，如果一个国家没有医保覆盖，制药企业是不敢进入的。”
好不容易进入中国的进口“孤儿药”，在中国的发展也如同倍泰龙一样，成为慈善事业的一部分。公开资料显示，“利比”从中国市场上销声匿迹的2013年，其在华销售总额只有17万元。
前述高管称，药企多是为了搭建政府关系，选择与慈善总会合作，向患者赠药。然而赠药越多、时间越长，企业亏损也越多。
与国外不同的是，国外的基金会和慈善组织会给予药企一定补贴，但在中国，不但没有补贴，还要向慈善总会支付项目经费。业界同时有观点认为，外企参与背后由中国政府引导的慈善活动，包含换取其他利益的动机。
法国某知名药企的一名中国市场专员表示，外企要打开中国市场，需要花费较高的费用来普及药物，包括组织中国医生开学术会，教他们如何诊断罕见病，如何用药。“但这些投入似乎没有任何效果。”这名市场专员称，“企业没有利润，自然会考虑退出。”
MS在全球
生产“孤儿药”的外资药企，更青睐医保制度健全的国家和地区。在MS领域，已经有10余种药物在全球范围内展开激烈竞争，其中绝大多数都属于缓解性药物。
据美国专注于制药和医学技术行业信息的研究机构First Word分析，2012年全球多发性硬化症药物市场大约为160亿美元，2018年可能增长至200亿美元。
健全的医保制度之下，患者的生活也更为体面。
在MS患者群里，32岁的西班牙男性患者Fernando Garcia，是其余患者羡慕的对象。他的太太吴菊琳是华人。Fernando和吴菊林生活在西班牙首都马德里。Fernando此前算是半个运动员，他经常在篮球俱乐部打球。10年前，Fernando被诊断出患有MS。当时他22岁。
在西班牙，MS患者大约有4.6万人，其发病率高于亚洲，达到万分之四到万分之八，其中70%的患者为女性。这一数据来源于西班牙多发性硬化症协会。该协会成立于1981年，并在1984年得到西班牙内政部的司法认可。
“最开始没有什么症状。”吴菊琳告诉财新记者，在Fernando患病的前七年间，他仅仅是觉得身体疲惫，偶尔头疼。医生都没有让其用药，只是叮嘱他注意休息，此外安排他每半年做一次核磁共振复查病灶。
直至三年前的一次复查，检出Fernando的脑部病灶发生病变，医生才开始让Fernando使用“利比”，一周三次。药由医生发放，每个月前往医院领一次药。 “我们不认为这是很严重的病。”吴菊琳说，“我们也不需要自己为疾病付费，无论是做核磁共振，还是使用‘利比’。”
Fernando也不认为自己和别人有什么不同。他与其他男人一样，喝葡萄酒、吃薯片或者火腿。只是他下肢力量不如以前，因此他放弃了打篮球的爱好，转而依靠游泳来锻炼身体。
由于了解到MS的遗传几率大约为4%，Fernando夫妇还专门咨询医生是否能够生育，而医生则不建议因为患病而暂停生育。目前他们已是两个孩子的父母。
同为MS患者，Fernando的医保费用能够全额报销，是最让中国患者羡慕之处。
西班牙是全世界医疗保障最好的几个国家之一。公众医疗费用多由该国的“公共卫生保健”资金支付，这笔钱来自税收。它为公众报销的范围，几乎包含除了牙科和眼镜产品的所有病种——费用高的大病，全额报销；费用低的小病，需要自己前往药店买药，但仅需支付药费的10%至30%。
高额医保也为西班牙财政带来一定负担。根据西班牙《国家报》报道，2012年，西班牙调整《药物法》，其中46种原来免费的药物被纳入“共同支付”药物清单。不过，购买纳入这个清单中的药品，患者支付最多不会高于4.13欧元（约合人民币30元）。
公开资料显示，受益于高水平医疗保障，在最近五年内，共有57种“孤儿药”在西班牙实现商业化运作。
西班牙的法律对药物供应有着明确规定：政府为保障药物供应，应在其生产、进口、分发和减免上采取特殊措施。对于“孤儿药”和无商业利益的药物，政府还应采取其他相关的经济和财政措施给予保障。
在欧盟，早在1999年12月就规定了“孤儿药”的相关激励制度，用以促进对医药公司的投资。例如给予为期10年的市场独家销售权、费用减免和补贴政策等。
兴起于上世纪90年代的“利比”和倍泰龙，早已失去了独家销售权，其专利也逐渐过期。一批仿制药兴起，在全球市场上，MS药物竞争激烈。
在美国，共同主导着为美国企业及保险公司提供药品福利管理的CVS 公司及其竞争对手快捷药方公司（Express Scripts），一旦遇到能从制药企业那里争取到更大价格折扣的可替换药品，它们就会将其当前药品目录中成本高昂的药品剔除。
2014年，倍泰龙已被快捷药方公司移出药品计划供应名单，此后倍泰龙在美国的处方量急剧下降。2014年，倍泰龙在美国的销售额仅有4.68亿美元，较上一年下降29%。
来自美国的研究显示，从全球趋势看，以倍泰龙为代表的MS注射类药剂，即将被口服药剂所取代。2012年，口服MS药物的份额占全部市场的8%，但2018年这个比例有望提升到37%。
但这些药物要进入中国尚需时日，倍泰龙依然是目前中国市场上惟一可降低MS发作频率的药物。
民间博弈
此前，拜耳赠给慈善总会的最后一批倍泰龙共7500盒，药物有效期截至2016年8月31日。
慈善总会称，根据《公益事业捐赠法》第四条“捐赠应当是自愿和无偿的，禁止强行摊派和变相摊派”，总会本着尊重捐赠方意愿的原则，同意暂停该项目。
慈善总会不方便出面，毛毛希望患者能够自己行动起来和拜耳谈判。她甚至想好了谈判策略，即让拜耳和患者联手，促进倍泰龙纳入医保。无论是对药企还是对患者，这都是最好的选择。
谈判有成功的先例可循。2015年6月29日，拜耳公司旗下的肺动脉高压治疗药物——“万他维”宣布要退出中国，同时终止在华援助项目。
此后由于患者、医生持续呼吁，“万他维”援助项目在今年2月1日重启。慈善总会方面称，拜耳的态度转变是重要的因素。
“多发性硬化之家”是MS患者的民间互助组织。3月初，其负责人给拜耳公司写了电子邮件，希望拜耳方面能够重新考虑暂停援助项目的决定。此邮件获得拜耳公司回复，并表示愿意与患者代表当面详谈。
3月17日下午，MS患者代表见到拜耳倍泰龙项目负责人。这次谈判之后，拜耳方面承诺将继续进行倍泰龙援助项目，并确保目前使用倍泰龙的患者继续获得该药品。
这成为两个月以来MS患者微信群中最大的好消息。此前，更多的患者并不乐观，他们开始考虑海外代购。有人首选香港，因为离内地近；有人首选印度，因为印度的仿制药极为便宜。
为了节省费用，赵磊此前坚持要去印度买药。印度仿制药最早出现于上世纪30年代。印度1970年出台的《专利法》明确规定：“只保护制药工艺，不保护药品成分。”这意味着，印度药厂只要对原研药稍加改动即可上市。这有利于印度打破欧美制药垄断。
公开资料显示，目前全球有20%的仿制药产自印度，而印度产的仿制药又有大约一半出口到其他国家。印度仿制药的平均价格只有原产专利药的20%-40%。
药品代购是否可行？全国政协委员、北京大学第一医院副院长丁洁3月10日在接受财新记者采访时表示：药品代购从可行性、安全性上均存在较高的风险，不建议患者采用这一方式自行解决断药困境。
丁洁同时是国家卫计委罕见病诊疗与保障专家委员会的副主任委员。这一专家委员会于2016年1月4日成立，是中国首个国家级罕见病的专家委员会。
丁洁称，无论是国内还是国外，对处方药的管理都非常严格。没有在国外的医院就诊，境外医生也很难开出处方药。此外，代购药品的安全性风险较高，因为药品的运输、保存条件，均非普通物品可比。
丁洁表示，医生在开处方时，需要考虑患者用药后的反应。这不仅仅是看药品是否有效，还要看是否安全。而患者自行从海外购买药品使用，往往会忽视其安全性。
“用药是否安全，有时候患者自己是不知道的。比如可能希望治疗的是肌肉，但安全性涉及患者的肝脏、肾脏甚至是脑细胞。这种潜在风险非常大。”丁洁说。
丁洁此前也没有意料到患者与拜耳之间能够达成共识。在3月10日接受采访时，丁洁表示，MS患者断药危机，不应由患者自行解决，而应从国家层面统筹解决。中国亟须立法保障罕见病患者的各项权利。
罕见病立法
目前全世界已确认的罕见病有6930多种，中国已确认的罕见病有5781种，总人数约为1700万人。常见的罕见病有血友病、苯丙酮尿症、白化病等，其中八成左右由遗传引起。
2012年，中国人民大学残疾人事业发展研究院与“瓷娃娃”罕见病关爱中心曾启动一项名为“中国罕见病群体生存状况调查”的研究。该研究显示，罕见病患者一年的治疗花费均值为6.7万元，70%的患者和家庭表示无力承担。
2016年3月8日，国家卫计委主任李斌在新闻发布会上称，关于满足群众用药、解决专利药价格很贵、群众用不起的问题，已经采取国家谈判的措施。
不过，据财新记者了解，首批纳入国家谈判试点的五种药物，暂时不包括用于罕见病的药物。
“为什么我们要针对罕见病立法？如果不立法，罕见病在医疗保障的大盘子里，要么被稀释了，要么被无视了。”丁洁说。身为全国政协委员，她在此次全国“两会”期间提交了三份有关罕见病立法的提案。其中最重要的提案，即将罕见病用药纳入医保。
前述调研显示，就罕见病的医疗费用报销比例而言，只能报销10%以下费用或者全部自己承担的家庭占78%，其中63%的家庭因无法承担其费用支出而放弃治疗，或者因病致贫、因病返贫。
据财新记者了解，目前，中国仅有青岛对MS患者有特药政策，可以给予一定程度的报销，其余城市患者在接受慈善总会赠药的情况下，尚需为此病承担每年大约5万元的用药费用。
“任何疾病，不管是多见还是罕见，在政策层面，都应得到公平、平等的诊治和对待。这就是对罕见病进行立法的最原始、最基本的出发点。”丁洁说。
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