全球各国医疗体系的发展脉络不同，渊源特色各异。例如英国的“全民免费医疗体系”、美国的“医疗医药医保三方制衡”的医疗体系、法国的“诊所+医院”医疗体系等等。在世界诸国中，中国医疗体系的当下位置和发展阶段处于何处？在经济已然成熟的发达国家中，医疗体系改革为何又再次发动，改革如何在变中求稳？近日，英国国家医疗服务体系（National Health Service, 下称NHS)的两名前高管─英国英格兰地区NHS原首席执行官、毕马威医疗行业特聘专家David Nicholson，和曾任英格兰地区NHS系统管理总监的毕马威全球医疗行业主席Mark Britnell，接受了财新记者的专访。并就中国医疗体系的运行现况，和英国逐步完善其国家医疗体系的历史经验，及其因应社会经济情势变化加以改革、穿越“阵痛期”的历程进行了对比评价。
英国的国家医疗服务体系建立于1948年，主要由公立医疗机构组成，服务范围包括以社区为主的基层医疗服务和医院提供的专科门诊、手术治疗等服务。与之相应，NHS体系内的医生大致可分为家庭全科医生和专科医生两大类。
NHS体系建立至今，在国际间颇受好评。但前英国英格兰地区国家医疗服务体系(NHS)首席执行官、毕马威医疗行业特聘专家David Nicholson爵士告诉财新记者，随着患者需求的增加和老龄化时代的到来,英国的NHS体系也承受着很大的压力。据David Nicholson介绍，NHS体系历经60余年的发展，始终维持着保证医疗服务的可及性、平等性、按需服务，以及由国家税收支付等原则，并围绕这些原则做了一系列制度设计。
以医生的薪酬制度为例，NHS体系根据全科医生和专科医生的服务特点，设计了两种薪酬制度。其中，在基层卫生服务机构负责一线诊疗的全科医生，其薪水的三分之二来自于所有签约患者预付的收入，即人头税。另外三分之一，则与其提供的医疗服务质量和效果有关。
对专科医生来说，其与政府公立医院签订的工作合同，共由10个部分组成，包括工资以及相关的临床、教学和科研目标等。在保证完成自己在公立医院本职工作的前提下，专科医生能够在NHS体系外的医疗机构执业，获取额外收入。
相对于专科医生，NHS体系内的全科医生具有更强的自主性，有自主经营的权利。而且，全科医生的年平均薪水还略高于专科医生。在David Nicholson看来，这是为满足患者需求所做的制度平衡，以吸引更多优秀的医生为社区患者服务，把病人留在社区，降低整个国家的医疗成本。但尽管如此，近年来，英国许多医生、患者、学者对NHS体系表达了越来越多的不满─包括全科医生的工作量不断上升、薪资却未见上涨，预约就诊与逐级转诊机制耗时冗长等问题，益发成为引起不满的主要矛盾。
2015年5月18日，英国首相卡梅伦表示，到2020年，英国医疗服务将从一周5天改为一周7天，实现每周7天不停歇的全民医疗服务体系，确保病人能随时随地就诊。但随后此举又引起争议，多名实习医生走上英国街头，高举横幅，抗议政府提出的“七天医疗”计划。
更早之前， 2015年2月发布的欧洲健康消费指数（ECHI)更显示，英国在37个欧洲国家保健体系的排名中跌至第14名。而医护人员玩忽职守导致患者受伤甚至死亡等丑闻，近年来也频频被英国媒体曝光。David Nicholson坦言，没有哪一个国家的医疗体系是完美的，即便是NHS体系，也需要面对如何解决医疗资源供不应求、老龄化日益加剧、医疗费用不断增加等问题，而这也正是NHS体系不断改革的原因。
有限度地引入市场力量
在担任英国英格兰地区的NHS体系首席执行官期间，David Nicholson曾发起一项意在控制NHS经费开支的改革，被外界称为“Nicholson挑战”。该项改革的目标，是让NHS体系在2011年到2014年间提高效率，节省200亿英镑的开支。最终，“Nicholson挑战”为NHS体系节省了187亿英镑的开支，但也使NHS体系内的部分公立医院出现了债务危机。对此，David Nicholson直言，很多人认为提高医疗服务质量就一定要花更多的钱，但“Nicholson挑战”就是试图在减少成本的同时，继续提高医疗服务质量。他称，一些公立医院之所以会出现财政赤字，是因为它们无法有效提升效率，不能适应压缩成本的形势。提出节省200亿英镑的这一目标后，David Nicholson主要推进了三项措施，一是减少行政监管体系内的浪费，这为NHS体系节省了约50亿英镑的开支；二是利用信息技术等手段提高医院的服务效率，节省资源；三是注重提供服务的方式，让病人在合适的地方就诊，“该去急诊室的去急诊室，该去社区中心的去社区中心”。此外，“Nicholson挑战”还借助了私有资本的力量，设立私营治疗中心，由政府向其购买服务，引进市场竞争。但这也成为NHS体系近年来，倍受争议的改革动作之一。
David Nicholson指出，上世纪90年代末期，很多病人会抱怨在NHS体系看病的等候时间过长。为此，NHS体系提出病人可以选择去NHS体系之外的私立医疗机构就诊，而NHS体系则将支付固定的费用。目前，有将近13%的英国患者会选择去私立医疗机构看病。
在医院建设方面，NHS体系也曾引入私有资本。上世纪末，英国有近一半的医院都兴建于1948年之前，设施陈旧等问题普遍。但战后的英国政府难以拿出大规模资金建设新医院，于是才引进私有资本进入NHS体系，帮助政府重建医院。
这种政府部门与私有资本合作参与公共基础设施建设、提供公共服务的模式，日后逐渐演变为PPP模式（Public—Private—Partnership)，并被包括中国在内的许多国家借鉴。可长期以来，私有资本“逐利性”和医疗服务公益性之间的取舍争议，始终未歇。
David Nicholson表示，很难说公立医疗机构和私立医疗机构，哪个更好或者哪个更坏。在提升医疗服务质量的某些环节，利用市场的力量可能会比较有效；如果政府引导有方，私立医疗机构也会注重医疗服务的公共价值。
在David Nicholson看来，医疗服务的公益性在于医疗机构不仅仅救治上门求诊的病人，也从事健康教育、疾病预防等有利于公众健康的工作。而NHS体系想做的，是为医疗机构提供动力，促使它们更加关注公众健康。
David Nicholson也提醒，至今没有证据表明，完全引入市场机制就能使医疗体系更有效率。而那些完全将医疗领域放开市场竞争的国家，也没有解决好医疗服务面临的诸多问题。对于市场化改革，NHS体系的态度是只在“能提高医疗服务质量”的范畴引入市场的力量，在利用市场的同时，把控全局，也控制着市场。
在英格兰地区NHS首席运营官的位置上，David Nicholson前后工作了8年。
在8年间，他历经了三任首相和五任卫生国务大臣的递嬗。在政治权力更迭和政策路线的变动中，作为攸关民生的医疗服务体系负责人，要怎么样维持系统的稳定性？
David Nicholson告诉财新记者，任何一个国家的医疗体系改革都带有政治属性，每一次有新的政府或新的大臣上台时，他都要花费大量时间精力去向政治人物解释NHS运作的细节和逻辑，回应政治人物对NHS体系的种种质疑或提出的挑战，“我40%的工作时间，大概都花在这上面了”。而如何在政府更迭中执行改革、又维持服务系统的稳定性，是他的工作中最具挑战性的部分。
中国医改应保持开放心态
曾任英格兰地区NHS系统管理总监的毕马威全球医疗行业主席Mark Britnell在比较中国和世界上其他24个国家的医疗体系时认为，“总的来说，中国的医疗改革是全世界最大的医疗改革，并且也取得了一些实质上的成功。”
但Mark Britnell在其著作《寻找完善的医疗体系》中也指出，中国的医疗卫生支出仅占GDP的5.6%，比金砖五国的其他四个国家（巴西、俄罗斯、印度和南非）都要低。
在医疗卫生支出中，政府支出虽从2005年的39%上升到了2012年的56%，但仍有44%是由私人出资，这其中超过3/4是由现款支付的。与此同时，“私人保险仅仅覆盖了医保的3%，政府支出在医院收入中的所占比例低于10%。个人仍然可能因为疾病陷入巨大的经济压力。
此外，据Mark Britnell所做的调查显示，中国家庭“灾难性的医疗支出事件”（根据世卫组织的定义，这意味着在基本支出之外，个人支付的医疗费用占了其收入的40%以上），在2003年至2011年间并未减少。总的来看，估计中国家庭平均有13%的支出用于医疗。
有评论者认为，医疗支出的预期开销偏高，是中国家庭消费中购买货物和服务的比重偏低的原因。在一定程度上，这造成了中国需依赖出口带动、而非内需消费的经济增长模式。Mark Britnell认为：“中国需要重新平衡这种趋势，使得经济增长更加可持续，并使经济发展的红利能为全社会所享受。”
“总的来说，中国的医疗改革是全世界最大的医疗改革，并且也取得了一些实质上的成功。”Mark Britnell表示，中国医改共包括医改全覆盖、基本医疗保障制度建设、公立医院改革、国家基本药物制度和基层医疗卫生服务体系。在3年多的时间里，中国政府的医疗支出耗资1250亿美元。
其中，医保覆盖率有很大的扩张，从2006年45%增加到了2011年的95%，涵盖了99%的中国乡村人口。改革也使得中国医院的床位使用率，从2003年的36%上升到了2011年的88%。但Mark Britnell认为，“尽管保险范围扩大了，但力度并不够，除去各种形式的医保覆盖，病人仍然需要支付大约一半的医疗费用。当然这也包括医院涨价的因素。”
Mark Britnell认为，像很多国家一样，中国面临着巨大的医务人员缺口。广大农村地区虽然实现了医保覆盖，但农村却没有足够的医生。
他认为，使用临床路径来提高医疗的效率和质量，在中国才刚刚起步。即便中国政府在2014年允许了外资全资办医，但因为有政府的介入和严格监管，目前许多具体落实细则尚待出台。
“中国有钱、也有动力去扩大医保覆盖，但是中国需要仔细考虑一下如何发展医保的容量和能力。中国若想让医改可持续，就需要像发展经济一样，保持开放的心态，借鉴国际经验。”Mark Britnell说。
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